LA
CONTRACEPCIÓN HUMANA EN EL SIGLO XXI
JUSTO
AZNAR
Aunque
desde un punto de vista moral es clara la valoración negativa que el uso de los
métodos contraceptivos merece, como queda claramente expuesto en la encíclica
Humanae Vitae, cuyo 40 aniversario vamos a celebrar el próximo 25 de julio,
desde un punto de vista técnico es de interés revisar la situación en que se
encuentran dichos métodos, y sobretodo sus perspectivas de desarrollo en los
próximos años.
Para
ello, vamos a seguir una excelente revisión publicada en The Journal of Clinical
Investigation, el pasado mes de abril (118; 1330-1343, 2008), en la que se
abordan diversos aspectos de esta controvertida temática.
Desde la
puesta a punto de la píldora anticonceptiva hace ahora unos 50 años, pues no hay
que olvidar que el primer trabajo experimental sobre la acción de la
progesterona y compuestos afines sobre la ovulación en conejas se publicó en
1953, se han producido escasos adelantos en la búsqueda de nuevos métodos
contraceptivos, siendo el desarrollo del dispositivo intrauterino (DIU)
recubierto de levonorgestrel, uno de los más significativos. La mayoría de los
nuevos métodos se han basado en la ampliación de la utilización y uso de las
hormonas esteroideas, que en general actúan inhibiendo la ovulación, pero los
avances han sido lentos, especialmente debido a que el tiempo necesario para
desarrollar nuevos métodos ha sido más largo y complicado de lo que en principio
se había pensado. Además de ello, la puesta a punto de un nuevo fármaco en esta
área, incluyendo la investigación básica y los ensayos clínicos pertinentes,
puede durar entre 15 y 20 años y tener un coste superior a los 100 millones de
dólares. Como consecuencia de ello el progreso en el área de la contracepción ha
sido limitado.
Otro
aspecto importante que en este terreno está centrando la atención es la
necesidad de desarrollar métodos que, conjuntamente con su acción contraceptiva,
puedan prevenir el contagio de enfermedades de transmisión sexual, especialmente
la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana.
DISTINTOS TIPOS
DE CONTRACEPTIVOS
Los
métodos contraceptivos, tanto para el hombre como para la mujer actualmente en
uso son de cuatro tipos: a) métodos hormonales; b) esterilización; c) vacunas y
d) métodos de barrera. Vamos a repasarlos brevemente.
MÉTODOS
HORMONALES PARA LA MUJER
La
mayoría de los métodos hormonales utilizan hormonas esteroideas que interfieren
con la ovulación y con el normal desarrollo del ciclo menstrual.
Pueden
ser orales o no orales y pueden contener estrógenos solos o combinados con
progestágenos o progestágenos solos.
Métodos
orales
En
relación con su mecanismo de acción se sabe que los estrógenos inhiben la
liberación de la hormona folículoestimulante (FSH) hipofisaria, lo que previene
la maduración del folículo ovárico. Los progestágenos inhiben la liberación de
la hormona luteizante (LH), así mismo hipofisaria, lo que retrasa o impide la
ovulación. Los progestágenos además también espesan el moco cervical, lo que
dificulta la penetración de los espermatozoides hacia el
útero.
Los
anticonceptivos orales más utilizados se administran durante 21 días
consecutivos, seguidos por 7 de descanso, en cada ciclo sexual. Cuando se toman
correctamente y sin interrupciones, tanto cuando la píldora está constituida por
un combinado de estrógenos y progesterona, como cuando solamente contiene
progesterona, tienen una efectividad contraceptiva superior al 99%, es decir,
que el índice de embarazos esperado sería inferior al 1% por
año.
Métodos
no orales
Estos
métodos han sido diseñados fundamentalmente para evitar la necesidad de tomar la
píldora durante 21 días seguidos, lo que es motivo frecuente de errores por
parte de la mujer que la ingiere.
Estos
métodos incluyen parches, anillos vaginales, implantes, inyectables y DIU’s
liberadores de esteroides.
Aunque
algunos de estos métodos desde un punto de vista contraceptivo son útiles, dos
de ellos, los parches y los anillos vaginales, favorecen el que las mujeres
puedan desarrollar problemas tromboembólicos en mayor medida que cuando usan
contraceptivos no esteroideos.
MÉTODOS
HORMONALES PARA EL VARÓN
Los
métodos contraceptivos masculinos están fundamentalmente basados en el uso de la
testosterona, que como se sabe puede suprimir la espermatogénesis. Su acción se
desarrolla especialmente inhibiendo la retroalimentación negativa del eje
hipotalámico-hipofisario-testicular, lo que produce una disminución de la
liberación de las gonadotrofinas hipofisarias
FSH y
LH. Esto causa una alteración de la función normal de las células de Sértoli y
de la producción endógena de testosterona por las células de Leydig de los
testículos.
Aunque
se han evaluado numerosas combinaciones de andrógenos y progestágenos en el
varón, en general todos los estudios se han realizado con escaso número de
personas por lo que son pocos los ensayos clínicos bien planificados, pero en
una reciente revisión que recoge 30 estudios sobre la contracepción hormonal
masculina, se comprueba que existe una amplia variación en la proporción de
hombres en los que se alcanza la azoospermia.
Es
decir, los resultados contraceptivos son inciertos. En otro estudio reciente
promovido por la
OMS, en el que un determinado número de hombres sanos
recibieron 200 miligramos de testosterona, administrada semanalmente por vía
intramuscular durante seis meses, se consiguen esperanzadores resultados
contraceptivos, pero la necesidad de las repetidas inyecciones intramusculares
ha hecho que el método no haya sido bien aceptado.
ESTERILIZACIÓN
En
relación con la esterilización femenina, parece ser que la realizada a través
del cuello cervical del útero, sin necesidad de recurrir a medios quirúrgicos,
es más económica, tiene menores complicaciones y una más rápida recuperación.
Sin
embargo la necesidad de realizar una histeroscopia hace que la posibilidad de
utilizarla en los países en vías de desarrollo sea escasa.
Además
de la esterilización quirúrgica, por vía transcervical o laparoscópica,
recientemente se han desarrollado productos para esterilizar a la mujer, que así
mismo se administran por vía transcervical, tales como líquidos, mecanismos
similares al DIU, tampones o sustancias químicas irritantes.
En los
hombres se ha intentado poner a punto métodos alternativos a la vasectomía, para
mejorar la reversibilidad del proceso, en caso de que se desee recuperar la
capacidad reproductora, como pueden ser los implantes o la utilización de geles,
aunque sin éxitos objetivos.
VACUNAS
CONTRACEPTIVAS
En la
década de los 80 se desarrollaron numerosos estudios para tratar de encontrar
una vacuna contraceptiva eficiente dirigida contra antígenos específicos tales
como la gonadotrofina coriónica, la
FSH o la hormona liberadora de gonadotrofinas (GnRH), sin
embargo dichos estudios no han progresado en los últimos años como cabía
esperar.
Las
vacunas contraceptivas en los varones están todavía en una fase aún más
preeliminar y únicamente ofrece algún viso de poder ser utilizada la que va
dirigida contra el inhibidor de la proteasa epididimal
(Eppin).
MÉTODOS
DE BARRERA
Existen
dos tipos: mecánicos y químicos. A menudo se utilizan conjuntamente, como en el
caso del diafragma impregnado de alguna sustancia espermicida.
Los
mayores esfuerzos en este campo se han dirigido a mejorar el sistema mecánico de
barrera, especialmente para su mejor adaptación a la vagina de las usuarias y a
la utilización de materiales sin látex, para evitar los problemas alérgicos y a
facilitar su inserción y remoción.
Igualmente, como
anteriormente se ha comentado, se está investigando en métodos de barrera que a
la vez de poder ser utilizados como contraceptivos, dificulten la infección por
enfermedades de transmisión sexual, especialmente por el virus de la
inmunodeficiencia humana.
También
se han utilizado preservativos femeninos, pero estos no han alcanzado la amplia
utilización que cabía esperar fundamentalmente debido a su elevado coste y a sus
características de uso, no siempre fáciles para la mujer que lo
utiliza.
Igualmente se ha
propuesto el uso del nonoxinol-9, un espermicida químico, pero tampoco ha
llegado a utilizarse ampliamente, pues su uso puede favorecer la infección por
VIH.
Recientemente se
ha intentado poner a punto otros productos alternativos con actividad
contraceptiva y antimicrobiana, que pudieran cumplir la doble función
contraceptiva y antiinfecciosa, sin que fueran irritantes para la mucosa
vaginal, pero ninguno de ellos se ha demostrado totalmente
eficaz.
EL MEJOR
CONCIMIENTO DE LOS MECANISMOS ÓMICOS RELACIONADOS CON EL SISTEMA DE
LA REPRODUCCIÓN
PUEDEN SER UN NUEVO CAMPO PARA EL DESARROLLO DE MÉTODOS
CONTRACEPTIVOS
En los
últimos 25 años se han producido importantes avances en la genómica, con los
nuevos descubrimientos sobre el genoma humano, así como en la proteómica, que
como se sabe estudia la organización de las proteínas una vez generadas y su
relación con las distintas funciones biológicas.
Sin
duda, estos avances científicos contribuirán en un futuro próximo al mejor
conocimiento del sistema reproductor humano, como están contribuyendo al mejor
conocimiento de los procesos biológicos que regulan el desarrollo de otros
sistemas de nuestro organismo.
Pues
bien, los nuevos conocimientos genómicos y proteómicos relacionados con el
sistema reproductor humano pueden contribuir al desarrollo de nuevos métodos
contraceptivos, especialmente si se tiene en cuenta que en el momento actual
existen más de mil genes reguladores de los procesos reproductivos, tanto en el
hombre como en la mujer, sobre los que se conoce muy poco, y otras mil proteínas
en los espermatozoides, sobre las que así mismo el nivel de conocimiento es
escaso; pero de lo que no hay duda es que todas estas proteínas pueden
constituir dianas para ser alteradas, lo que puede constituir la base para la
puesta en marcha de nuevos sistemas contraceptivos.
Consecuentemente,
parece que podían ponerse a punto nuevos métodos contraceptivos actuando sobre
los mecanismos que regulan las distintas etapas del proceso reproductor, como
puede ser el transporte de los gametos, el proceso de fertilización o la
implantación del embrión.
NUEVAS
POSIBILIDADES CONTRACEPTIVAS
Transporte de
los gametos
El
transporte del esperma a través del aparato genital femenino está delicadamente
regulado para garantizar la perfecta motilidad de los espermatozoides y su
cronobiología para que lleguen hasta el ovocito en el momento adecuado y así
poderlo fecundar adecuadamente.
Uno de
estos mecanismos está relacionado con las condiciones del moco cervical, que en
los momentos próximos a la ovulación se torna más fluido para facilitar el paso
de los espermatozoides y que cuando termina ésta, en la segunda parte del ciclo,
en la fase lútea, por la acción de la progesterona, de nuevo se espesa para
dificultar el paso de los espermatozoides en un momento en que estos han dejado
de ser útiles. Por ello, diversas acciones que alteren las modificaciones
biológicas del moco cervical durante el ciclo sexual femenino podrían ser
también la base de nuevos mecanismos contraceptivos.
Dentro
de este apartado de modificaciones del transporte de los gametos otra
posibilidad contraceptiva podría encontrarse en la modificación de la capacidad
glicolítica de los espermatozoides, que favorece su movimiento a través del
aparato genital femenino y su penetración en el ovocito.
De igual
manera la modificación de la motilidad del espermatzoide cuando llega a la
trompa puede dificultar su acción fecundante. En efecto, en ese momento el
espermatozoide ofrece un patrón especial de motilidad denominado hiperactivación
espermatoidea, que favorece la onda motriz producida por los flagelos tubáricos.
La hipermotilidad del espermatozoide está promovida por la concentración de
iones calcio, por lo que una acción dirigida contra dichos iones podría
dificultar su motilidad en el momento de acercarse al óvulo y así dificultar el
proceso reproductor. Consecuentemente, la alteración de estos mecanismos podría
ser la base para el desarrollo de nuevos productos
contraceptivos.
También
es conocido que la motilidad de los espermatozoides cuando se acercan al óvulo
es estimulada por diversos productos liberados por el propio ovocito durante el
proceso de ovulación, por lo que el uso de fármacos que pudieran modificar la
liberación de las señales que le ovocito emite, podrían alterar la motilidad de
los espermatozoides y consecuentemente actuar como
contraceptivos.
FERTILIZACIÓN
Aunque
en los últimos años se han realizado considerables progresos en la
identificación de los componentes de ovocitos y espermatozoides que intervienen
en el proceso de fertilización, todavía existen bastantes incógnitas al
respecto.
Uno de
estos campos podría ser la actuación sobre el Eppin, que como se sabe, es un
producto de las células de Sertoli y de las células endoteliales del epidídimo.
Tras la eyaculación, el esperma se coagula, adquiriendo una estructura semejante
a la de un gel, que posteriormente es encimáticamente degradado, en el
transcurso aproximado de una hora, lo que facilita la posibilidad de movimiento
de los espermatozoides por el tracto genital femenino y la posibilidad de
alcanzar así con más facilidad el ovocito. Durante este proceso la estructura
gelatinosa del esperma se degrada hacia una consistencia más licuosa. Los
principales componentes estructurales del gel vesicular son la semenogelina I y
la semenogelina II, las cuales son degradadas por el antígeno específico de la
próstata (PSA), una serinproteasa.
Pues
bien, el Eppin, que como ya se ha comentado se origina en las células de Sertoli
y en las células epitediales del epidídimo, se une a las semenogelinas
inhibiendo así la actividad del PSA y consecuentemente la actividad hidrolítica
de las semenogelinas.
ALTERACIÓN DE
LA
IMPLANTACIÓN
Fármacos
esteroideos
La
búsqueda de productos que actúen en la fase de post-fertilización, y que
consecuentemente dificulten la implantación en el endometrio del blastocisto ha
sido reiteradamente buscada durante los últimos 50 años. Sin embargo, pocos
productos han llegado a ser utilizados en la clínica humana. Solamente los
antagonistas esteroideos de los receptores de la progesterona en el endometrio
femenino han sido probados con éxito como contraceptivos, pues pueden dificultar
e incluso impedir la implantación del embrión o también favorecer su
desimplantación hasta 40 o 50 días después de haberse implantado. El fármaco que
ha logrado una mayor utilización en esta área es la mifepristona o RU-486, que
puede tanto impedir la implantación, por lo que ha sido utilizado como
contraceptivo, como favorecer la desimplantación del embrión, actuando en este
caso como abortivo.
Mecanismos no
esteroideos
La
utilización de microarrays para el estudio de determinados genes endometriales
ha permitido comprobar que la regulación del periodo ventana que define el
tiempo adecuado para la implantación del embrión, está genéticamente controlada.
Sin embargo, las moléculas y mecanismos que regulan la receptividad endometrial
para el embrión todavía no son bien conocidos. De todas formas, es esta un área
que merece ser explorada para tratar de encontrar dianas sobre las que actuar,
siempre dentro de la experimentación animal, como por ejemplo son el factor
inhibidor de la leucemia (LIF), que aparece en las glándulas endometriales del
útero de la rata a los cuatro días de estar preñada, pero que no aumenta en las
ratas no preñadas. También la unidad α del receptor de
la interleuquina-11, muestra un fenotipo de antiinfertilidad, por lo que la
modificación de su actividad puede ser utilizada en el campo de la
contracepción. Igualmente se sabe que la leptina está relacionada en la rata con
problemas de infertilidad derivados de la reducida capacidad para producir
blastocistos viables, por lo que también puede ser una diana útil en la búsqueda
de nuevos contraceptivos.
Finalmente, un
proyecto de investigación financiado por la OMS y por la fundación Rockefeller, ha
identificado una interesante molécula la proproteína convertasa 6 (PC6), que se
expresa tanto en el endometrio de la rata como en el de la mujer, y que parece
estar relacionada con la adecuada función del periodo ventana de implantación
del embrión, por lo que el bloqueo de la producción de la PC6, lo que se ha conseguido administrando
secuencias cortas de péptidos polibásicos, induce infertilidad en las ratas.
Hasta aquí algunos de
los aspectos técnicos que sin duda propiciarán en este siglo XXI nuevos avances
en el campo de la regulación de la fertilidad humana.
Pero al realizar una
vaoración global, técnica y ética, de estas prácticas no hay que olvidar que,
como al principio se comentaba, las mismas merecen una negativa catalogación
moral, por lo que este último aspecto no puede ser obviado al realizar una
valoración global de la contracepción,
humana.